第二十四章 有人要复通，有人要结扎
刘栋坐在手术室的圆凳上，细细品咂着上午参与过的手术。
与显微镜外科手术相比，肉眼直视下的手术差不多是每个外科医生都要接触的基本技能。可以说，任何一个外科医生，或多或少的都会做肉眼直视下的手术。
但是，外科手术都有一个特点，一旦往精细处提升，难度和要求就是蹭蹭蹭的上升。
比如皮肤肿物切除术可能是所有的外科医生都经历过的手术，各自处理各自解剖范围内的浅表肿物，例如普外科、骨科、泌尿外科、皮肤外科等等。这类手术难度比较低。但是显微外科手术或者说其他的通过器械做的手术，例如显微镜、腹腔镜、关节镜、机器人手术等，则需要进行一定周期的培训，训练从开放手术的模式调整为眼睛和手(器械)的手眼协调能力。
刘栋一开始接触的手术，就是常规的开放手术，而且是肉眼直视下进行的手术。这些都是外科医生入门级别开始接触的，从这种形式下开始适应人体的结构，并且和解剖所学的相互映证。
显微外科手术里面，刘栋能做的其实很有限，虽然是一助，但是操作主要还是手术医生一人完成的，这里是指关键步骤。
不过，参与了新的手术形式，却给了刘栋很大的触动，以及一些兴奋感。想一想自己刚进临床时间也不算长，经历也算是丰富的了。未来的发展路径也开始清晰起来。
“想啥呢？”宋伟碰了刘栋一下，接着说道：“病人接进来了，一会麻醉开始后你就刷手、上台。”
“好的，听宋老师指挥。”刘栋抬头回了一句，然后拿过病例看了起来。
这个病人今年28岁，结婚2年一直没避孕，但是老婆一直没有怀孕。所以夫妻二人一起到医学院附院来检查。男方到了泌尿外科后，化验男性分泌液发现没有男性生殖细胞，当时的门诊医生就是宋伟。
他问病人的下面以前有没有肿胀过，得到的回复是“之前得过双侧附睾炎。”
男性生殖细胞是由蛋蛋产生的，通过附睾、输精管运输，经过射Jing管排出到尿道，然后顺着尿道排出体外。附睾是紧挨着蛋蛋的一个器官，这里发炎后会影响男性生殖细胞的排出。
宋伟查看了病人的多次检查结果，根据病史，查体发现摸着确实有点硬结，初步诊断“梗阻性的无男性生殖细胞疾病”。经过和病人的深入交谈后，拟定的治疗方案是显微镜下输精管附睾吻合术。
病人进入手术间，麻醉医生麻醉后，宋伟和刘栋就刷手后上台。
手术过程中，首先按照既定的方案，确认蛋蛋确实是能够产生男性生殖细胞的，也就是说，在显微镜下清清楚楚的找到了饱满的生精小管，确认了存在有活动的男性生殖细胞。所以，能产生，但排出体外的没有，问题就出在运输道路这里。
接下来，把输精管游离出来部分，通过向输精管的远离蛋蛋端注射染色剂和生理盐水，可以感受到没有阻力，还可以看到尿袋的颜色变蓝了，说明注射部位到尿道这里是通畅的。进一步验证了管道堵的位置在注射部位以上。
然后，逐渐游离，在显微镜下找到附睾小管迂曲扩张的一段，迂曲扩张的原因就是下方堵了“撑”大了堵的上面段。找到梗阻的部位后，在显微镜下打开扩张的附睾小管，用专用针抽取液体送到台下，技术员处理后在台下的显微镜下找到了活的男性生殖细胞。这说明了扩张的附睾小管内有“货”。
然后就进入了关键步骤—附睾输精管吻合。该步骤的难度是非常大的。
为什么呢？
输精管是个壁厚腔小的肌性管道，长约30-35cm，左右两侧各有一根但长度不尽相同。输精管的腔内直径为0.2-0.35mm，外径大小和内径大小没有关系。
这么细小的腔，要和同样非常细小的附睾官腔缝合在一块，特别考验手眼协调和手上的功夫。
只见宋伟小心的缝合者，把缝合线按顺序摆放，叮嘱刘栋小心配合，不要随便乱动。
终于，用行业公认的纵向切开套入吻合法完成了附睾管和输精管的吻合。
“现在手术的成功，不代表之后就一定顺利的怀孕。但是这样至少给了病人自然受孕的资格和机会。”宋伟感慨道，接着说：“术后还需要卧床休息段时间，因为管道太细了，如果活动幅度大了，可能线受到的张力会大，吻合口就可能长不好了。”
今天的手术非常顺利，宋伟的谈性也浓，只见他介绍相关的疾病的经验，道：“这个病人是梗阻的，所以通过这种手术解决了他的问题。但是有些病人，却是先天性输精管没发育或者说缺失了，那就只能采用辅助生殖技术来实现做父母的愿望了。
“生了孩子后就去做了结扎。后来孩子出意外不在了，或者生病了，又想再要一个孩子，来到以前做结扎的医院看看有没有办法。现在也是有办法的，就是如同这台手术一样，但是结扎的时间越长、当时结扎如果切掉了一段输精管且长度不短，那么再次接通的可能性就会降低，甚至完成不了。
“所以，输精管结扎术是非常慎重的。”
刘栋边配合，边抓住机会，提出了自己的疑问：“那现在还有人做结扎吗？”
宋伟笑了笑，说道：“有啊，确实是有的人结扎了想复通，有的人刚有一个孩子就想做结扎。对于年轻人，孩子少的，我都是劝他们先用避孕套等方式避孕，也是有很多免费的地方可以领取的嘛。”
谈话间，宋伟已经完成了止血等。就交给刘栋进行皮肤皮下缝合。
他一边辅助，一边继续说道：“但是还是有人想要一劳永逸，做绝育。你可能听过，女方可以做输卵管结扎，男方也有输精管结扎，都是有效的节育手段。都有个问题，就是再想复通，成功率不是百分百。输精管结扎的手术方式是直视钳穿法输精管结扎术，这也是目前输精管绝育术入路公认的金标准。总体难度不大，局麻下就可以做。
“适用于已婚男子自愿要求采用输精管结扎而无禁忌症的人。但是考虑到复通手术或者辅助生殖技术治疗昂贵、成功性不确定，在多数地区通常不是一种现实的选择，所以都是反复和病人说清楚，重点强调手术的永久性。
“而且做完手术也不是立即就避孕了，在管道内还是有存货的。一般都是术后坚持避孕3个月，或者最靠谱的还是经过男性分泌液检查证实无男性生殖细胞后再停用其他避孕方法。如果3个月后还有男性生殖细胞，那么就再过6周再复查。复查没有男性生殖细胞，才是放心不避孕的开始。
“有时候看到报道，做了输精管结扎还是怀孕了。就是那些病人没有听进去，做完手术恢复了身体，就开始无节制了，那样不怀孕才怪。”
说说笑笑间，刘栋就完成了缝合，并且适当加压包扎起来，并且把蛋蛋托举起来。还给穿上了紧身内裤。
与显微镜外科手术相比，肉眼直视下的手术差不多是每个外科医生都要接触的基本技能。可以说，任何一个外科医生，或多或少的都会做肉眼直视下的手术。
但是，外科手术都有一个特点，一旦往精细处提升，难度和要求就是蹭蹭蹭的上升。
比如皮肤肿物切除术可能是所有的外科医生都经历过的手术，各自处理各自解剖范围内的浅表肿物，例如普外科、骨科、泌尿外科、皮肤外科等等。这类手术难度比较低。但是显微外科手术或者说其他的通过器械做的手术，例如显微镜、腹腔镜、关节镜、机器人手术等，则需要进行一定周期的培训，训练从开放手术的模式调整为眼睛和手(器械)的手眼协调能力。
刘栋一开始接触的手术，就是常规的开放手术，而且是肉眼直视下进行的手术。这些都是外科医生入门级别开始接触的，从这种形式下开始适应人体的结构，并且和解剖所学的相互映证。
显微外科手术里面，刘栋能做的其实很有限，虽然是一助，但是操作主要还是手术医生一人完成的，这里是指关键步骤。
不过，参与了新的手术形式，却给了刘栋很大的触动，以及一些兴奋感。想一想自己刚进临床时间也不算长，经历也算是丰富的了。未来的发展路径也开始清晰起来。
“想啥呢？”宋伟碰了刘栋一下，接着说道：“病人接进来了，一会麻醉开始后你就刷手、上台。”
“好的，听宋老师指挥。”刘栋抬头回了一句，然后拿过病例看了起来。
这个病人今年28岁，结婚2年一直没避孕，但是老婆一直没有怀孕。所以夫妻二人一起到医学院附院来检查。男方到了泌尿外科后，化验男性分泌液发现没有男性生殖细胞，当时的门诊医生就是宋伟。
他问病人的下面以前有没有肿胀过，得到的回复是“之前得过双侧附睾炎。”
男性生殖细胞是由蛋蛋产生的，通过附睾、输精管运输，经过射Jing管排出到尿道，然后顺着尿道排出体外。附睾是紧挨着蛋蛋的一个器官，这里发炎后会影响男性生殖细胞的排出。
宋伟查看了病人的多次检查结果，根据病史，查体发现摸着确实有点硬结，初步诊断“梗阻性的无男性生殖细胞疾病”。经过和病人的深入交谈后，拟定的治疗方案是显微镜下输精管附睾吻合术。
病人进入手术间，麻醉医生麻醉后，宋伟和刘栋就刷手后上台。
手术过程中，首先按照既定的方案，确认蛋蛋确实是能够产生男性生殖细胞的，也就是说，在显微镜下清清楚楚的找到了饱满的生精小管，确认了存在有活动的男性生殖细胞。所以，能产生，但排出体外的没有，问题就出在运输道路这里。
接下来，把输精管游离出来部分，通过向输精管的远离蛋蛋端注射染色剂和生理盐水，可以感受到没有阻力，还可以看到尿袋的颜色变蓝了，说明注射部位到尿道这里是通畅的。进一步验证了管道堵的位置在注射部位以上。
然后，逐渐游离，在显微镜下找到附睾小管迂曲扩张的一段，迂曲扩张的原因就是下方堵了“撑”大了堵的上面段。找到梗阻的部位后，在显微镜下打开扩张的附睾小管，用专用针抽取液体送到台下，技术员处理后在台下的显微镜下找到了活的男性生殖细胞。这说明了扩张的附睾小管内有“货”。
然后就进入了关键步骤—附睾输精管吻合。该步骤的难度是非常大的。
为什么呢？
输精管是个壁厚腔小的肌性管道，长约30-35cm，左右两侧各有一根但长度不尽相同。输精管的腔内直径为0.2-0.35mm，外径大小和内径大小没有关系。
这么细小的腔，要和同样非常细小的附睾官腔缝合在一块，特别考验手眼协调和手上的功夫。
只见宋伟小心的缝合者，把缝合线按顺序摆放，叮嘱刘栋小心配合，不要随便乱动。
终于，用行业公认的纵向切开套入吻合法完成了附睾管和输精管的吻合。
“现在手术的成功，不代表之后就一定顺利的怀孕。但是这样至少给了病人自然受孕的资格和机会。”宋伟感慨道，接着说：“术后还需要卧床休息段时间，因为管道太细了，如果活动幅度大了，可能线受到的张力会大，吻合口就可能长不好了。”
今天的手术非常顺利，宋伟的谈性也浓，只见他介绍相关的疾病的经验，道：“这个病人是梗阻的，所以通过这种手术解决了他的问题。但是有些病人，却是先天性输精管没发育或者说缺失了，那就只能采用辅助生殖技术来实现做父母的愿望了。
“生了孩子后就去做了结扎。后来孩子出意外不在了，或者生病了，又想再要一个孩子，来到以前做结扎的医院看看有没有办法。现在也是有办法的，就是如同这台手术一样，但是结扎的时间越长、当时结扎如果切掉了一段输精管且长度不短，那么再次接通的可能性就会降低，甚至完成不了。
“所以，输精管结扎术是非常慎重的。”
刘栋边配合，边抓住机会，提出了自己的疑问：“那现在还有人做结扎吗？”
宋伟笑了笑，说道：“有啊，确实是有的人结扎了想复通，有的人刚有一个孩子就想做结扎。对于年轻人，孩子少的，我都是劝他们先用避孕套等方式避孕，也是有很多免费的地方可以领取的嘛。”
谈话间，宋伟已经完成了止血等。就交给刘栋进行皮肤皮下缝合。
他一边辅助，一边继续说道：“但是还是有人想要一劳永逸，做绝育。你可能听过，女方可以做输卵管结扎，男方也有输精管结扎，都是有效的节育手段。都有个问题，就是再想复通，成功率不是百分百。输精管结扎的手术方式是直视钳穿法输精管结扎术，这也是目前输精管绝育术入路公认的金标准。总体难度不大，局麻下就可以做。
“适用于已婚男子自愿要求采用输精管结扎而无禁忌症的人。但是考虑到复通手术或者辅助生殖技术治疗昂贵、成功性不确定，在多数地区通常不是一种现实的选择，所以都是反复和病人说清楚，重点强调手术的永久性。
“而且做完手术也不是立即就避孕了，在管道内还是有存货的。一般都是术后坚持避孕3个月，或者最靠谱的还是经过男性分泌液检查证实无男性生殖细胞后再停用其他避孕方法。如果3个月后还有男性生殖细胞，那么就再过6周再复查。复查没有男性生殖细胞，才是放心不避孕的开始。
“有时候看到报道，做了输精管结扎还是怀孕了。就是那些病人没有听进去，做完手术恢复了身体，就开始无节制了，那样不怀孕才怪。”
说说笑笑间，刘栋就完成了缝合，并且适当加压包扎起来，并且把蛋蛋托举起来。还给穿上了紧身内裤。
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